ชื่อ-นามสกุล (ภาษาไทย) :

 *

ชื่อ-นามสกุล (ภาษาอังกฤษ) :

 *

เลขประจำตัวประชาชน/หนังสือเดินทาง :

 *

ชื่อภาษาจีน (หากมี) :

ชื่อเล่น :

วัน/เดือน/ปีเกิด :

 . . .  *

อายุ :

 *

วัตถุประสงค์ในการเดินทางมาประเทศจีน :

 การศึกษาต่อเนื่อง/เรียนภาษา 
 สมรส 
 ทำงาน 
 ติดตามครอบครัว 
 อื่น ๆ 

วันที่เดินทางเข้าประเทศจีน :

 . . .

กรณีมาจีนเื่พื่อการศึกษา :

ชื่อสถาบัน/มหาวิทยาลัย :

กรณีทำงาน :

ชื่อ/ที่อยู่บริษัท :